Encuesta Diaria 2021 MDN y LN Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario. - Paso 1 de 3Nombre *NombreApellidosCédula *Ciudad *Localidad *Cargo *SiguienteFecha *Hora *Empresa en la cual se encuentra contratado *Casa Editorial Mundo de Niños S.A.S.Luna Nueva de Papel Comercializadora S.A.S.¿Cuál es el número total de personas que viven con usted? *¿Alguna de las personas con las que usted convive presenta síntomas de gripa? *SiNo¿Usted tiene síntomas de gripa? *SiNoDescriba que síntomas de gripa presenta. *¿ Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada con COVID-19? *SiNoTal vezCon quien y cuando tuvo contacto. *¿Ha presentado enfermedad por Coronavirus (COVID 19)? *SiNoNo se Cuando *¿Tiene fiebre (temperatura mayor o igual a 38°C? *SiNo ¿Tiene actualmente dificultad para respirar o tos? *SiNo¿Ha sido Vacunado de Covid19? *SiNoTipo de Vacuna *PfizerAstraZenecaSinovacJanssenModernaNumero de Dosis *12Única dosis Fecha primera dosis *Fecha segunda dosisSi es Janssen NO APLICAAnteriorSiguienteSeleccione, si presenta alguno de los siguientes síntomas: *Dolor de gargantaFiebreCongestión nasalTos secaDificultad para respirarFatigaDolor de cabezaDolor muscularPerdida de OlfatoPerdida de Gusto (sabor)DiarreaNinguna de las anteriores¿Tiene actualmente algún síntoma o alguna enfermedad, diferente al punto anterior que considere importante dar a conocer a la empresa? *SiNo¿Qué síntomas presenta actualmente? *¿Actualmente esta tomando algún medicamento? *SiNo¿Qué medicamento esta tomando? *¿Se encuentra en estado de embarazo o con sospechas de estarlo? *SiNo No aplica¿Tiene problemas para conciliar el sueño? (Insomnio) *SiNo¿Le cuesta concentrarse en el momento de realizar las tareas diarias? *SiNo¿Cómo se encuentra en general su estado de animo? Valor seleccionado: 1 De una breve explicación por que lo considera. *Observaciones adicionales que desee reportarAnteriorEnviar
